Publicado el 05/07/2018

Debilidades epistemológicas del constructo TDAH

El concepto de “Trastorno por déficit de atención con hiperactividad” constituye uno de los más encendidos debates de la psiquiatría y la psicología infantil en la actualidad. En efecto,  para algunos, muchos, se trata de una categoría diagnóstica “evidente”; para otros, en cambio, se trata de una invención. En medio de estas posiciones extremas se encuentra toda una serie de versiones que incorporan matices importantes, como es el caso de considerar el TDAH como un síndrome.

Además, una revisión histórica nos muestra que el constructo ha recibido múltiples terminologías (lesión cerebral mínima, disfunción cerebral mínima,  trastorno hiperquinético, reacción hiperquinética, trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad, trastorno por déficit de atención con hiperactividad).

En esta ponencia abordaré la cuestión de las debilidades epistemológicas del constructo TDAH. La primera debilidad se encuentra en la propia definición del concepto “trastorno mental”, que desde 1980, con la publicación del DSM III, pretendió dar una salida al escollo que planteaba el de “enfermedad mental”. En segundo lugar, me centraré en el problema del propio constructo déficit de atención – hiperactividad, En tercer lugar, me referiré a la atención, concepto confuso sobre el que no hay un consenso general sobre su naturaleza. En cuarto lugar, trataré el papel de la motivación en la configuración de los síntomas “distraibilidad y exceso de movimiento”. En quinto lugar, el problema de la comorbilidad, muy frecuente en los casos de TDAH. Finalmente, analizaré la cuestión del pensamiento digital, muy  presente en los casos de niños y adolescentes diagnosticados de TDAH.

Primera debilidad: El concepto de trastorno mental

El DSM IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales 4a. Edición, explica, en sus primeras páginas, numeradas con números romanos, que a pesar del título, el término “trastorno mental2 implica, desafortunadamente, una distinción entre trastornos mentales y físicos, y que esto supone un anacronismo reduccionista del dualismo mente / cuerpo. Y prosigue: “El problema planteado por el término trastornos mentales ha resultado ser más patente que su solución y, lamentablemente, el término persiste en el título del DSM IV, ya que no se ha encontrado una palabra adecuada que pueda sustituirlo. Es más, a pesar de que este manual proporciona una clasificación de los trastornos mentales, debe admitirlos que no existe una definición que especifique adecuadamente los límites del concepto trastorno mental.

El término trastorno mental, al igual que muchos otros términos en la medicina y en la ciencia, carece de una definición operacional consistente que englobe todas las posibilidades. En este manual cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar, a una discapacidad oa un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad. Además, este síndrome o patrón no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular “(DSM IV, 1995: p. XXI).

Es decir, que los propios autores del DSM IV admiten las limitaciones epistemológicas de sus planteamientos, especialmente en lo que respecta al concepto de trastorno mental, difícil de delimitar respecto a lo que se podría considerar no patológico. Pero aún hay más, cuando se afirma que cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o patrón comportamental de significación clínica no se explica qué se quiere expresar con ello, es decir, a que se refiere esta significación clínica y, sobre todo, para quien es significativo este síndrome.

Pero no acaban aquí los problemas, en la misma página, unas líneas más abajo, se afirma que “ni el comportamiento desviado ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, salvo que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción “. De acuerdo, pero, entonces, ¿cómo explicar que determinados trastornos sean definidos precisamente en términos de conflictos, como es el caso del trastorno disocial o el trastorno negativista desafiante?

Es en este contexto que puede resultar útil la aportación de un filósofo de la ciencia, KWM Fulford.

En un artículo de gran interés, Fulford (2001) propuso que si los delirios, síntomas centrales de la psiquiatría, se muestran como conceptos valorativos, es decir, que los delirios no son creencias sobre hechos reales, verdaderas o falsas, sino juicios de valor (lo que supone un cuestionamiento de la antigua idea jaspersiana de delirio), hay otros trastornos psíquicos que también lo son. Este autor expone un mapa conceptual de los trastornos mentales elaborado de la siguiente manera: A la derecha del mapa aparecen las llamadas enfermedades orgánicas, en la parte izquierda aparecen lo que él llama problemas de la vida. Siguiendo este trabajo, algunos trastornos mentales, como la demencia, se encuentran cercanos a la enfermedad orgánica, mientras que otros, como los trastornos de conducta, se encuentran cercanos a los problemas morales. En este sentido, la amplia variedad de trastornos mentales constituye un puente entre el mundo médico y el mundo moral.

El mapa elaborado por Fulford, que escribe el citado artículo en un contexto marcado por las aportaciones de la filosofía analítica – que tiene como fundamentos las ciencias naturales, la lógica matemática y el análisis del lenguaje – y de las neurociencias – conjunto de disciplinas que estudian la organización del sistema nervioso y su funcionamiento en tanto generador de comportamientos-, consta de una parte central que está ocupada por la esquizofrenia, los trastornos paranoides y trastorno bipolar, a su izquierda se sitúan la depresión, las reacciones agudas al estrés, los trastornos adaptativos, los trastornos de conducta y el retraso mental. A su derecha coloca la ya mencionada demencia, la anorexia, los trastornos sexuales y las adicciones. La histeria, la neurosis obsesiva ansiedad fóbica aparecen por encima de la esquizofrenia y en una posición central.

Este mapa establece un continuum que enlaza los problemas morales y las enfermedades orgánicas. De esta manera, el autor enfatiza la condición equívoca del trastorno mental, a caballo entre la medicina y la moral, lo que genera, automáticamente, un debate sobre la validez del concepto de enfermedad mental.

Este continuum no puede ser abordado según un modelo conceptual de limitaciones rígidas, o blanco o negro, o enfermedad o problema moral, de hecho, la propia historia de las clasificaciones de los trastornos mentales proporciona ejemplos claros, así, la homosexualidad fue considerada durante un período tiempo como una enfermedad mientras que actualmente se considera una opción de vida, una elección. Es más, las sucesivas ediciones de varias clasificaciones de enfermedades o trastornos mentales constituyen un movimiento dinámico en virtud del cual determinadas categorías aumentan de manera considerable su alcance mientras que otras experimentan fuertes disminuciones. Según esta dinámica, determinados casos pueden ser diagnosticados de diferentes maneras según el momento y la edición utilizada. Lo que ayer era diagnosticado de paranoia hoy es diagnosticado como esquizofrenia (lo que tiene sus consecuencias ya que por la segunda se postulan diversas alteraciones cerebrales mientras que para la primera parece que las cosas no están tan claras).

Parece claro, por tanto, que este perpetuum mobile no puede ser abordado según una lógica binaria, o blanco o negro, sino que hay que utilizar una lógica según la cual los enunciados que hablan de hechos no son verdaderos o falsos del todo. Su verdad no cae entre el cero y el 1. No son enunciados bivalentes sino que son multivalentes, grises, borrosos. La lógica a emplear es la de los conjuntos borrosos (Kosko, 1995). Se trata de una lógica según la cual, las leyes de la ciencia no son leyes en absoluto, son leyes que enuncian tendencias que hemos observado recientemente y que lo mejor que se puede decir de ellas es que de momento sirven. Pero, dentro de un poco podrían cambiar.

Un punto de vista borroso ha sido empleado en alguna ocasión en el campo de la psicopatología (Castilla del Pino, 1991). Este autor se refirió a la naturaleza borrosa del signo mental, sin embargo, esta perspectiva no ha tenido una continuidad que haya sentado las bases para una psicopatología borrosa.

Este carácter borroso inherente a la naturaleza de los trastornos mentales, tal como son definidos en el DSM IV tiene unas consecuencias magistralmente denunciadas por Lane (2011) cuando afirma que “se empieza por lo que se entiende como una norma tácita y termina por diagnosticar todo lo que no concuerda con ella “. Y más adelante:

“Por tanto existe una gran confusión en cuanto a lo que es o no normal, confusión que se ve agravada por los cambios de valores y de expectativas de la sociedad den general. Siempre que se trata de juzgar lo que es normal, resulta difícil y al mismo tiempo crítico decidir lo que son desviaciones razonables y las que no lo son “(Lane, 2011, p. 30).

Frances Allen, psiquiatra que presidió el grupo de trabajo del DSM IV ha publicado recientemente un libro de extraordinario interés y que viene como anillo al dedo para la cuestión que nos ocupa. El libro de Allen lleva el título de ¿Somos todos enfermos mentales?, y un subtítulo: Manifiesto contra los abusos de la Psiquiatría. El libro ha sido publicado en castellano por la editorial Ariel. Cito textualmente un párrafo:

“Mercantilización de la enfermedad mental e inflación diagnóstica”.

La secuencia Salud/Enfermedad.

Claramente enfermo Levemente enfermo Probablemente sano Definitivamente sano

En los extremos, la distinción entre los completamente sanos y los completamente enfermos está perfectamente clara y no se presta en absoluto al amaño. Por el contrario, la distinción mucho más confusa entre los levemente enfermos y los probablemente sanos es fácil y frecuentemente manipulable. La mayoría de las personas normales sufren, al menos ocasionalmente, síntomas leves

y transitorios (por ejemplo, tristeza, ansiedad, insomnio, disfunción sexual, consumo de sustancias) que pueden ser fácilmente malinterpretados como trastornos mentales. El modelo de negocio de la industria farmacéutica depende de situar la flecha lo más a la derecha posible, utilizando el marketing creativo para ampliar el conjunto de clientes convenciendo a los probablemente sanos de que están, como mínimo, levemente enfermos. La mercantilización de la enfermedad es el refinado arte de vender enfermedades psiquiátricas como la forma más eficaz de traficar con píldoras muy rentables” (Allen, 2014, pp. 49-50)

Las palabras de Allen son especialmente relevantes ya que se trata de alguien que conoce a la perfección los entresijos de esa fábrica de diagnósticos psiquiátricos llamada DSM.

Pero no acaban aquí los problemas, en la misma página, unas líneas más abajo, se afirma que “ni el comportamiento desviado ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, salvo que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción “. De acuerdo, pero, entonces, ¿cómo explicar que determinados trastornos sean definidos precisamente en términos de conflictos, como es el caso del trastorno disocial o el trastorno negativista desafiante?

Para concluir, el problema del aumento exponencial de los tratamientos psicofarmacológicos en la infancia y la adolescencia es de naturaleza muy compleja y, al mismo tiempo, comporta numerosos riesgos, ya que los fármacos empleados no son inocuos y sus efectos a largo plazo han sido muy poco estudiados. Se requiere la construcción de un debate social en el que los actores no se encuentren afectados por los conflictos de intereses. El denominado TDAH así como otros “trastornos mentales” vinculados con la infancia y la adolescencia deben ser objeto de una profunda y crítica revisión. De esta forma se podrán encontrar y diseñar los procedimientos y las estregias adecuadas para su atención.

El problema del binomio déficit de atención – hiperactividad

En la clínica infantil es frecuente encontrar de manera simultánea los síntomas de falta de atención y de hiperactividad. A menudo, este binomio es englobado y diagnosticado como trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Como es sabido, las características básicas de este trastorno son los niveles excesivos y perjudiciales de actividad, la falta de atención y la impulsividad.  Actualmente, el diagnóstico se hace siguiendo los criterios del DSM V (American Psychiatric Association, 2014) y de la CIE-10 (OMS). El primero   identifica  tres grupos de síntomas fundamentales y lo incluye en el capítulo de trastornos del neurodesarrollo. El trastorno es de inicio precoz y la duración de los síntomas ha de ser de 6 meses como mínimo, es necesario que los síntomas estén presentes en dos o más contextos (en casa, en la escuela o en el trabajo); además, deben existir pruebas claras de que los síntomas  interfieran con el funcionamiento social, académico o laboral, o reduzcan la calidad de los mismos. Finalmente, los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias).

Sin embargo, este último parágrafo plantea una serie de problemas epistemológicos.

En efecto, unas líneas más adelante, el DSM V aborda el tema del diagnóstico diferencial, por ejemplo, con el trastorno negativista desafiante y con el trastorno explosivo intermitente, pero a continuación, en el apartado de la comorbilidad expone que entre la población general, el trastorno negativista desafiante concurre con el TDAH en aproximadamente la mitad de los niños en presentación combinada (inatención e hiperactividad). Es decir, que por un lado se insiste en la necesidad de realizar el diagnóstico diferencial entre TDAH y trastorno negativista desafiante y, por otro, se afirma que ambos trastornos pueden presentarse simultáneamente. La pregunta que cabe plantearse es la siguiente: ¿Se trata de dos trastornos diferentes pero con muchos elementos compartidos, o estamos ante un síndrome cuyas manifestaciones pueden incluir síntomas de ambas series, TDAH y TND?

A estos problemas, derivados de los propios criterios diagnósticos, se añaden los específicos del procedimiento diagnóstico en la infancia.  En efecto, en el ámbito de la psiquiatría infantil, para establecer un diagnóstico es necesario sintetizar la información procedente de diferentes fuentes, lo que puede comportar un problema cuando las informaciones obtenidas son contradictorias.  Ha sido señalado (Lasa, 2008) que la cuádruple recogida de datos, obtenida del niño, de la familia, de los docentes y del propio profesional médico-sanitario, suele presentar observaciones convergente, pero también frecuentes e importantes diferencias de apreciación entre los diversos profesionales.

Por otro lado, también ha sido señalado que la evaluación diagnóstica puede complicarse por la existencia de psicopatología en los padres (padre, madre o ambos), lo que puede influir en la fiabilidad de la información que proporcionen sobre su hijo o hija.

Otro aspecto a considerar (Soutullo y Diez, 2007) es que, dentro de la perspectiva categorial, la aproximación europea a la definición y clasificación del TDAH difiere de la norteamericana. Así, si bien el DSM IV-TR y la CIE-10 han adoptado criterios casi idénticos para la identificación de los síntomas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad, son todavía evidentes las diferencias significativas entre los dos sistemas nosológicos en sus algoritmos diagnósticos. Así, en el DSM IV-TR, el diagnóstico requiere la presencia de 6 síntomas de inatención o 6 síntomas de hiperactividad impulsividad o de ambos. En cambio, la CIE-10 (OMS, 2000), establece que deben estar presentes por lo menos 6 síntomas de falta de atención, 3 de hiperactividad y 1 de impulsividad, y no se permite el diagnóstico en ausencia de síntomas de falta de atención.

Como ha sido señalado anteriormente, las diferencias son sutiles pero tienen unas consecuencias a la hora de estimar las prevalencias del trastorno. La CIE-10 tiene un algoritmo mucho más restrictivo que el DSM IV-TR ya que exige un sumatorio de síntomas (seis más tres más uno). Pero, quizás la diferencia más notable entre el DSM IV y la CIE-10 esté en la aproximación al diagnóstico cuando coexisten dos o más trastornos (comorbilidad). El DSM IV reconoce todos los diagnósticos que estén presentes salvo la esquizofrenia, el autismo y el trastorno generalizado del desarrollo. Esto conlleva que se pueda hacer el diagnóstico de TDAH junto con otros trastornos como la depresión, los estados de ansiedad o el trastorno obsesivo-compulsivo. En cambio, la CIE-10 solo desaprobar los diagnósticos múltiples y cuando existen trastornos afectivos (estados depresivos) o bien trastornos de ansiedad, la CIE-10 no recomienda el diagnóstico de TDAH (tablas 1).

Tabla 1: Algoritmo diagnóstico del TDAH

DSM IV-TR CIE-10
Al menos 6 de los criterios del grupo I o 6 criterios del grupo 2 o ambos. Al menos 6 criterios del grupo GI y 3 criterios del grupo G2 y 1 criterio del grupo G3.

Como se puede comprobar, uno de los criterios principales utilizados para diagnosticar TDAH es la falta de atención. Punto que requiere una reflexión.

El problema de la atención

Cuando se habla de atención parece que todo el mundo tiene muy claro de qué se está hablando, sin embargo, si se consultan los manuales y tratados de neuropsicología se constata que no parece existir un claro acuerdo sobre qué es atención y qué no lo es. En lo que sí hay un consenso es en la existencia de una gran confusión terminológica que dificulta el estudio de los mecanismos cognitivos incluidos dentro de este constructo (Ríos-Lago y cols, 2011).

La atención no es un proceso unitario sino el nombre que se da a una serie limitada de procesos que pueden interactuar mutuamente, durante el desarrollo de tareas perceptivas, cognitivas y motoras (Parasuranam, 1998).

La dispersión teórica existente favorece la proliferación de micromodelos explciativos que dificultan una postura teórica integradroa, hasta el punto de discutir cuestiones tan esenciales como la propia naturaleza de la atención (Roselló i cols, 2001).

Algunos de estos modelos son de caràcter clínico y permiten diferenciar aspectos relevantes para la pràctica clínica cotidiana. Así, el modelo de Sohlberg i Mateer (Sohlberg i Mateer, 1987) establece seis niveles jerárquicos de manera que cada nivel requiere el correcto funcionamiento del nivel anterior (Tabla1).

Tabla 1: Modelo clínico de atención (Sohlberg i Mateer, 1989) (adaptado de Ríos, 2011)

Arousal Capacidad de estar despierto y de mantener la alerta
Atenció focal Habilidad para enfocar la atención a un estímulo visual, auditivo o tàctil
Atenció sostinguda Capacidad de mantener una respuesta de forma consistente durante un período de tiempo prolongado
Atenció selectiva Capacidad para seleccionar la información relevante que es preciso procesar o el esquema de acción apropiado, inhibiendo la atención a unos estímulos mientras se atiende a otros.
Atenció alternant Capacidad que permite cambiar el foco de atención entre tareas que implican requerimientos cognitivos diferentes.
Atenció dividida Capacidad para atender a dos cosas simultáneamente.

Y si entramos en el campo de la psicopatología de la atención nos encontramos con importantes problemas, empezando por la propia definición de la atención, como hemos comprobados hace un momento. Además, algunos autores (Gastó, 2000) han señalado que en las perturbaciones de la atención hay que distinguir entre inatención, distracción, desatención, apatía y fatigabilidad. Este autor vincula la distracción con el TDAH pero no de una manera específica ya que también se encuentra presente en los estados maníacos.

La distracción se define como la incapacidad del individuo para ignorar la información irrelevante, es decir, el individuo muestra una falta de agudeza de la atención. Cuando esto sucede se producen cambios continuos en la focalización y una mayor dificultad a la hora de realizar una tarea determinada. La distracción puede estar presente en numerosos trastornos mentales (García, 2007):

  • Los episodios maníacos: El paciente muestra una atención fugaz hacia diversos elementos del entorno. Cambia constantemente de tema y le falta tenacidad.
  • La depresión: El paciente depresivo muestra una baja concentración debido a la apatía y la falta de motivación.
  • Los trastornos de ansiedad: El paciente ansioso no puede estar atento debido a que se encuentra en un estado de hipervigilancia centrada en aquellos elementos que él considera amenazantes. Así, en una crisis de angustia, la persona piensa que se puede morir o que puede perder el juicio; eso es lo único que le interesa y, en consecuencia, todo el resto de estímulos pasa a un segundo plano.
  • La esquizofrenia: Ha sido señalado por varios autores (Ruiz- Vargas, 1991) que los síntomas cognitivos de los pacientes esquizofrénicos se pueden explicar, en parte, por una atención deficiente. No obstante, el campo atencional se hace más estrecho debido a que el sujeto esquizofrénico se concentra en una pequeña parte del campo de la conciencia: el de los delirios y las  alucinaciones.

Por lo tanto, la aparición de un problema de distracción obliga a hacer un diagnóstico sobre el contexto clínico en el que se inserta. Si la distracción aparece en un contexto de ánimo depresivo, apatía, insomnio, desmotivación, ideas de muerte, etc. es muy probable que forme parte de un trastorno depresivo mayor. Si aparece en un contexto de contenidos delirantes del pensamiento y alucinaciones habrá que descartar un trastorno psicótico. Si aparece conjuntamente con una hiperactividad y con comportamientos impulsivos, habrá que descartar un TDAH.

Otro aspecto a considerar es el de los campos de actividades en los que aparece la distracción. A menudo, cuando se afirma que un alumno tiene la atención disminuida o se distrae no se especifica si este déficit es general o se centra en determinadas actividades. Ahora bien, varios autores (Brown, 2006) han señalado que en algunos casos se constata que individuos que tienen dificultades crónicas para centrar su atención en una tarea determinada, son, al mismo tiempo, incapaces de retirar su atención de alguna actividad y redirigir -la ninguna otra cuando el entorno así lo requiere. Esta situación ha sido denominada “hiperatención” y se define como la capacidad de fijarse en alguna tarea, imagen o sonido en la que están interesados ​​mientras se ignora totalmente o se pierde de vista cualquier cosa, incluidas algunas en las que se debería atender, como, por ejemplo, atender en clase. La observación clínica constata algunos de estos casos: alumnos que no son capaces de estar atentos en el aula y, en cambio, pueden permanecer quietos y muy concentrados en otros tipos de tareas. Parece, pues, que el factor “motivación” puede jugar un papel muy importante en la atención y la concentración.

En base a esta consideración, se hace necesario realizar investigaciones que estudien el papel del factor motivación en el constructo TDAH, línea ya iniciada por un equipo de trabajo multidisciplinar (Escalera y cols, 2015).

En este marco cabe señalar las recomendaciones del National Center for Clinical Infant Programs, que en su Clasificación diagnóstica: 0-3 (1998) estableció que una evaluación completa del niño requiere un mínimo de tres a cinco sesiones de cuarenta y cinco minutos y que esta evaluación supone una observación directa del funcionamiento de la dinámica familiar y parental, de la relación y los patrones de interacción entre el cuidador y el niño, de las características constitucionales, madurativas, y los patrones lingüísticos, cognitivos y afectivos. Se trata de una exploración exhaustiva con la que se busca conocer las dificultades del niño pero también sus puntos fuertes así como su capacidad adaptativa general y su funcionamiento en las principales áreas de desarrollo, incluyendo las aptitudes sociales y emocionales, relacionales, cognitivas, lingüísticas, sensoriales y motoras, comparándolas con los patrones evolutivos propios de su edad. Este enfoque resulta mucho más ajustado a la realidad y conlleva una visión mucho más ética del problema.

El problema de la motivación

Otro aspecto a considerar es el de los campos de actividades en los que aparece la distracción. A menudo, cuando se afirma que un alumno tiene la atención disminuida o se distrae no se especifica si este déficit es general o se centra en determinadas actividades. Ahora bien, varios autores (Brown, 2006) han señalado que en algunos casos se constata que individuos que tienen dificultades crónicas para centrar su atención en una tarea determinada, son, al mismo tiempo, incapaces de retirar su atención de alguna actividad y redirigir -la ninguna otra cuando el entorno así lo requiere. Esta situación ha sido denominada “hiperatención” y se define como la capacidad de fijarse en alguna tarea, imagen o sonido en la que están interesados ​​mientras se ignora totalmente o se pierde de vista cualquier cosa, incluidas algunas en las que se debería atender, como, por ejemplo, atender en clase. La observación clínica constata algunos de estos casos: alumnos que no son capaces de estar atentos en el aula y, en cambio, pueden permanecer quietos y muy concentrados en otros tipos de tareas. Parece, pues, que el factor “motivación” puede jugar un papel muy importante en la atención y la concentración.

En base a esta consideración, se hace necesario realizar investigaciones que estudien el papel del factor motivación en el constructo TDAH, línea ya iniciada por un equipo de trabajo multidisciplinar (Escalera y cols, 2015).

La comorbilidad

Una de les características más destacables del constructo TDAH es su elevada comorbilidad. Este término se utiliza para hacer referencia a aquellos casos en los cuales se da una clara entidad clínica adicional a lo largo del curso clínico de un paciente con una enfermedad clasificada (Feinstein, 1970).

También significa “casos en los cuales el paciente recibe dos o más diagnósticos médicos” (Maj, 2007). HA sido señalado por diversos autores (Soutullo, 2007; Stahl i Mignon, 2011) que más que cualquier otro diagnóstico psiquiátrico, el TDAH tiende a aparecer combinado con otros trastornos psicopatológicos. Las cifras son variables pero hay un consenso general en considerar que aproximadamente en un 70% de casos de TDAH se cumplen criterios de, al menos, otro trastorno psiquiátrico adicional.

(Jensen et al, 2001).

El TDAH puede presentarse asociado a diversos trastornos:  a) trastorno negativista desafiante, habiéndose encontrado prevalencias de hasta un 40% en niños diagnosticados de TDAH; b)  trastorno de conducta (14%); c) Trastornos de los aprendizajes (15-40%); d) Trastornos de ansiedad (25-33%); e) Trastornos del humor (20-30%) (San Sebastián, Soutullo, i Figueroa, 2010).

Sin embargo, el término “comorbilidad” ha sido cuestionado por diversos autores (Maj, 2007) ya que en una gran parte de los casos no queda claro si los diagnósticos concomitantes reflejan la presencia de entidades clínicas diferentes o bien se refieren a múltiples manifestaciones de una única entidad. Para el autor citado, si se establecen demarcaciones que no existen en la naturaleza, obviamente aumentará la probabilidad de que se tengan que formular varios diagnósticos en un caso concreto. Además, los DSM están basados en criterios diagnósticos operacionales, los cuales no permiten expresar la esencia de cada entidad diagnóstica.

El pensamiento digital

En todo este asunto del TDAH hay que considerar otro factor crucial; la brecha digital /el pensamiento digital. LA priemra consiste en la separación que existe entre las personas que utilizan las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) como una parte rutinaria de su vida diaria y aquellas que no tienen acceso a las mismas y que aunque las tengan no saben cómo utilizarlas.

Para las primeras, los nativos digitales, se sabe que a medida que su cerebro evoluciona y sitúa su punto de mira en las nuevas destrezas tecnológicas, se aleja de habilidades sociales fundamentales, como las de leer la expresión facial durante la conversación o la de capturar el contexto sentimental de un gesto sutil (Small y Vorgan, 2009).

Las redes neuronales del cerebro de los nativos digitales son muy diferentes de las del cerebro de los inmigrantes digitales. El cerebro de la generación joven está conectado de forma digital desde la infancia, muchas veces a expensas del cableado neuronal que controla la destreza de las personas de reslizar una cosa después de otra.

La revolución de la alta tecnología provoca un estado de atención parcial contínua que Linda Stone ha descrito como un estar permanentemente ocupados – siempre atentos a todo pero sin centrarse nunca de verdad en alguna cosa concreta. El neurocientífico Gary Small explica en su libro El cerebro digital (Small, 2009) lo siguiente:

“Los estudios demuestran que el entorno en que vivimos moldea también la forma y la función de nuestro cerebro, y lo puede hacer hasta un punto sin retorno. Sabemos que el desarrollo normal del cerebro humano requiere una exposición equilibrada al estímulo medioambiental y al contacto humano. Sin uno y otro, no se desarrollan correctamente el disparo neuronal ni las conexiones celulares del cerebro” (Small, p. 23).

Y mas adelante:

“Lamentablemente, parece que la obsesión actual por la tecnología informática y los videojuegos está atrofiando el desarrollo del lóbulo frontal de muchos adolescentes, de lo que se resienten sus habilidades sociales y de razonamiento. Si los jóvenes siguen madurando de este modo, podría ocurrir que los caminos neuronales de su cerebro nunca lograran estar al día” (Small, 2007, p. 48).

Finalmente, el mismo autor escribe:

“Parece ser que una consecuencia un tanto alarmante de la estimulación digital constante de nuestro cerebro y de la multitarea es que afectan a nuestra capacidad de cnetrr la atención en algo concreto” (Small, 2007, p. 84).

“Cuando la exposición a la tecnología digital resulta excesiva, la reacción del cerebro se puede convertir en maladaptativa, sobre todo si se corre algun tipo de riesgo. Algunas personas no pueden atender de forma efectiva las exigencias de la multitareas de la tecnología moderna y, en algunos casos, las consecuencias pueden ser síndromes como los del trastorno de déficit de atención con hiperactividad… La exposición crónica a tecnologías como la televisión, el video o el ordenador agudiza el riesgo de padecer TDAH, sobre todo cuando esa exposición se produce en los primeros años de la vida” (Small, 2007, p. 85).

Para concluir, el constructo del TDAH adolece de muchas debilidades epistemológicas, tanto en su propia elaboración como a la hora de interpretarlo como un problema genético. Dejar de lado aspectos como la la naturaleza de la atención, la motivación, la comorbilidad o el pensamiento digital supone un grave fallo en la delimitación conceptual del trastorno al tiempo que banaliza su naturaleza y su forma de abordarlo.

Referencias

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