La experiencia del psicoanalista en una unidad de EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por una limitación crónica en el flujo aéreo, poco reversible y asociada ―principalmente― al humo del tabaco (1). Constituye actualmente la cuarta causa de muerte en el mundo y la OMS estima que será la tercera en el año 2030.

Desde el punto de vista psicológico, la prevalencia de síntomas de ansiedad o depresión en pacientes con EPOC es mayor a la que se describe en otras enfermedades crónicas, como son la insuficiencia cardiaca o el cáncer. Si bien los estudios realizados no consiguen evaluar con certeza la etiología de la relación entre EPOC y ansiedad o depresión (2) (3), es necesario tener en cuenta que el diagnóstico de una enfermedad crónica como la EPOC produce un desequilibrio subjetivo que toca el punto más espinoso del narcisismo: la idea de inmortalidad.

El encuentro con una enfermedad grave, degenerativa, constituye una situación traumática que impacta de manera diferente en cada persona. En el caso de la EPOC, con el agravante de que la obstrucción del flujo aéreo se irá agudizando con el transcurso de la enfermedad. La sintomatología que pueda desencadenarse ―a veces, incluso psiquiátrica― dependerá de cómo cada uno procese ese impacto, de cómo incida en los distintos ámbitos familiares, laborales y sociales.

La intervención del psicoanalista en una Unidad de EPOC tiene diferentes instancias de actuación, ya que cada caso y cada período de la enfermedad requieren una estrategia particular.

A los pacientes que se encuentran en el inicio de la enfermedad, en una fase estable de la misma en los que el médico observa posibles síntomas de ansiedad o depresión, o bien con aquellos que no han conseguido dejar de fumar; se les propone una cita con el psicólogo ―que suele ser aceptada de buen grado en su mayoría―. En la primera cita se realiza una entrevista semi-dirigida en la que se han de explorar aspectos relativos al inicio de la enfermedad. Se busca precisar en qué momento de la vida se produjo el diagnóstico y qué aspectos personales se vieron afectados, puesto que en la mayoría de los casos los síntomas respiratorios propios de la enfermedad son previos ―incluso en años― al diagnóstico, aunque algunos pacientes consultan cuando un cambio importante de otro orden se produce en sus vidas. Por ejemplo, cuando los hijos se van de casa, llega la jubilación, la muerte de algún familiar, etc. En estas situaciones suele producirse una pérdida del sentido que la vida tenía hasta el momento y, por consiguiente, los síntomas físicos adquieren mayor relevancia.

Esta podría ser una de las razones por las que se trata de una enfermedad infradiagnosticada, ya que los síntomas se agravan de manera paulatina y, en el inicio, los pacientes se van acomodando a la nueva situación clínica. Otra de las razones enunciada por los pacientes en cuanto al retraso en el diagnóstico es haber pospuesto al máximo el momento de consultar, sabiendo que esos síntomas estaban relacionados con el tabaco y que no se encontraban en condiciones de dejarlo.

Cuando, por cuestiones de salud, una persona se ve obligada a abandonar un hábito de consumo que le producía una fuerte satisfacción ―como es el caso de los fumadores―, y no consigue reemplazarlo con otra modalidad de satisfacción, pueden desencadenarse síntomas de ansiedad o depresión. Es por ello que se ha de analizar las consecuencias que tuvo para el paciente haber conseguido o no dejar de fumar, ya que el tabaquismo porta, además de una adicción orgánica, otra psicológica más difícil de abandonar. Para cada individuo el tabaco significa algo particular, suelen referirse a él como: el que me acompaña, me defiendo en el tabaco, me ayuda a resolver problemas, fumo para controlar la agresividad o incluso, es una forma de autocastigo.

En esta primera entrevista es importante explorar la información que el paciente tiene sobre la enfermedad, así como los modos de afrontarla. En la mayoría de los casos, la idea sobre el estado clínico no coincide con la realidad del cuadro, y está construida sobre la base de suponer que se trata de recaídas que pronto remitirán. Asimismo, es fundamental analizar las ideas o creencias subjetivas sobre las causas de la enfermedad y por qué las han desarrollado, ya que en ocasiones atribuyen el diagnóstico a una intervención médica previa, lo cual obstaculiza el tratamiento o la relación con el médico.

Se investiga el inicio de los síntomas de ansiedad o depresión con el fin de identificar si son reactivos al diagnóstico, o bien preceden al mismo y ya han sido tratados, o bien si tienen relación con las exacerbaciones. Aunque no se puede generalizar, en los casos con que he tenido la oportunidad de trabajar, podría decirse que ―en su mayoría― se trata de hombres que han presentado síntomas de ansiedad desde muy jóvenes, ansiedad que se echaron a las espaldas con la ayuda del cigarro, para poder con todo, sin haber expresado sus angustias o temores. Cuando falla el organismo, falla también la imagen ideal de hombre fuerte que han forjado a lo largo de su vida, la imagen del cuerpo comienza a deteriorarse rápidamente y los lleva a considerarse inútiles para todo, acelerando la dependencia que han intentado evitar.

En este sentido, se han de explorar los sentimientos que relacionan con la falta de aire, tanto como las limitaciones que padecen como efecto del estado clínico de su enfermedad. Es importante diferenciarlas de las limitaciones como efecto de los síntomas de ansiedad, depresión u otra sintomatología psiquiátrica. La angustia es un afecto que se manifiesta físicamente como falta de aire, sudoración y palpitaciones, síntomas que se confunden habitualmente con disnea. En muchos casos, el temor o la angustia son más limitantes que el estado clínico del paciente, por lo que se vuelve necesario que identifique las diferencias a fin de retomar actividades o rutinas que ya había abandonado.

Generalmente, los pacientes entrevistados aceptan iniciar un tratamiento psicológico en el cual tratar los temas identificados en las primeras citas.

Los pacientes ingresados constituyen otro ámbito de intervención importante. Algunos estudios sugieren que las hospitalizaciones frecuentes pueden estar asociadas con síntomas de ansiedad en pacientes con EPOC (5) (6). Los síntomas de ansiedad o depresión son más altos durante las exacerbaciones y los ingresos hospitalarios, lo que no necesariamente significa que exista un trastorno psiquiátrico de fondo.

En cualquier caso, cada ingreso es representativo del avance de la enfermedad, el paciente y los familiares deben afrontar la irreversibilidad de la situación, y realizar el duelo por la salud perdida y el estilo de estar en el mundo que lo caracterizaba, puesto que no podrá ser recobrado. Estos sucesivos duelos, en ocasiones incluyen elementos de «despersonalización» que se expresan frecuentemente como ya no me reconozco, no soy el de antes (7). Es necesario escuchar y elaborar estas manifestaciones con el enfermo y su cuidador.

La presencia del psicólogo durante los ingresos permite al paciente reflexionar sobre su enfermedad, expresar el malestar que la situación hospitalaria le produce, consultar dudas y temores (8), incluso intermediar entre el enfermo y el médico. De esta manera se facilita el proceso de elaboración de duelos anticipatorios, singulares en cada paciente y sus familiares; siempre teniendo presente que tanto las situaciones que amenazan la vida, las respuestas ante tal amenaza y el afecto que desencadenan, nunca son idénticos para todos los sujetos (9).

El caso de los pacientes en situación de «órgano terminal» ―que implica un período de larga «pre-muerte» (10)―, fase en que los ingresos le confirman la gravedad de su cuadro clínico, la persona necesita un especialista que se constituya en un interlocutor válido que lo acompañe en el esclarecimiento y comprensión de sus ansiedades e ideas frente a la enfermedad y la muerte (11).

La posibilidad de hablar con un especialista que no represente al discurso médico rescata la subjetividad del enfermo ―objeto de tantos y, a veces, tan agresivos tratamientos, por lo general olvidado de sí mismo―, lo orienta a reconstruir momentos de su historia, a trasmitir algunos deseos a sus familiares y a tomar decisiones (12). Algunas personas utilizan esos momentos para construir un relato de situaciones vividas de las que nunca habían hablado con nadie, aprovechando de esta manera la última oportunidad para hacerlo.

La negación de la gravedad de la situación, a la que el enfermo recurre con facilidad, constituye un mecanismo de defensa como intento de «controlar» la muerte. Es necesario respetar y tratar con tacto y delicadeza la posición del enfermo y sus familiares, teniendo en cuenta que los propios pacientes no son conscientes del grado de evolución de su enfermedad (13). Reacciones de rabia y agresividad contra los que permanecerán vivos también son habituales en este período, y el hecho de poder expresarlos ante un profesional que no se sienta agredido por ello produce gran alivio en el enfermo terminal. Algunas veces, estas entrevistas son las que permiten al paciente aceptar el comienzo de los cuidados paliativos.

Durante los ingresos, en ocasiones se trabaja también con el cuidador. Según el caso, se apunta a una intervención psicológica indirecta sobre el paciente o se interviene con el propio familiar, para quien ―habiendo aceptado todas las renuncias a las que se vio obligado― el paciente se ha transformado en la única actividad de su vida (14) (15) y la posibilidad de la pérdida le resulta insoportable. Las entrevistas ayudan tanto en la elaboración de la despedida como en el acompañamiento que puedan hacer con el enfermo.

Para concluir, la enseñanza que podemos extraer del trabajo con estos pacientes radica en que el encuentro con lo traumático de una patología orgánica no se produce en el momento del diagnóstico, sino cuando la propia subjetividad se ve implicada. Lo traumático, entonces, no es el acontecimiento en sí mismo sino la reacción del sujeto frente a él. El traumatismo en su impacto es real, aunque las secuelas son siempre del sujeto (16).

Bibliografía:

(1) Guía de Práctica clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica (EPOC) – Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012; 48 (Supl 1):1-83.

(2-7) Nicola A. Hanania, Hana Müllerova, Nicholas W. Locantore, Jørgen Vestbo, Michael L. Watkins, Emiel F. M. Wouters, Stephen I. Rennard, and Amir Sharafkhaneh. Determinants of Depression in the ECLIPSE Chronic Obstructive Pulmonary Disease Cohort. Am J Respi Crit Care Med.2011 Mar 1; 183 (5):604-11.

(3) Miriam Calle Rubio, Juan Luis Rodriguez Hermosa y Mª Jesús Gómez Nebreda. Ansiedad y EPOC. Arch Bronconeumol. 2009; 45 (Supl 4):51-3.

(4-5) Ganesh Shanmugam, MDª, Sumit Bhutani, MDª, David A. Khan. Psychiatric Considerattions in Pulmonary Disease, Psychiatric Clinics of North America. Volume 30, Issue 4, December 2007, Pages 761-780. Psychosomatic Medicine.

(6) Yohannes AM, BaldwinRC, ConnollyMJ. Depression and ansiety in eldery outpatients with chronic obstructive pulmonary disease: prevalence, and validation of the BSDDEC secreening questionnaire. Int J Geriatr Psychiatry 2000; 15(12):1090-6.

(7-9-10) Alcira Mariam Elizalde. Clínica con la muerte. Cap. Cronología de la muerte. Amorrortu.

(8) Silvina Gamsie. La interconsulta. Una práctica del malestar. Editorial Filigrana. 2009.

(12) Femke Lamers, Catharina C.M. Jonkers, Hans Bosma, Niels H. Chavannes, J. André Knottnerus, and Jacques ThM. van Eijk. Improving Quality of Life in Depressed COPD Patients: Effectiveness of a Minimal Psychological Intervention. COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 7:315-22, 2010.

(13) Joan Escarrabill, Juan José Soler Cataluña, Carme Hernández, Emilio Servera.. Recomendaciones sobre la atención al final de la vida en pacientes con EPOC. Arch Bronconeumol. 2009; 45:297-303.

(14) Guía Educativa Audiovisual dirigida a pacientes con EPOC y sus familiares. SEPAR 2010.

(15) 36 horas al día. Guía para los familiares de los pacientes con Alzheimer. Nancy L. Mace, Peter V. Rabins, M.D. Ancora SA. 1991. EPOC pacientes.

(16) Colette Soler.  El trauma, en ¿Qué se espera del psicoanálisis y del psicoanalista? Letra Viva. Buenos Aires; 2007.